La muerte y el paciente terminal

HOMBRE SOCIEDAD Y MUERTE

El hombre es el único animal que sabe que envejece y tiene que morir, pero no quiere envejecer ni morir. Hay que considerar que la muerte forma parte de un ciclo vital.

Debemos tener en cuenta ante un paciente moribundo que su muerte es irremediablemente personal, al igual que la vida. La certidumbre de la muerte es lo que humaniza, y de los aspectos más importantes que debemos de considerar es que el moribundo es un ser vivo, y la proximidad de la muerte les hace más sensibles sabios y nobles.

La asistencia al enfermo no curable pasa por la desdramatización de la muerte, ya que el principal problema en estos pacientes es aceptarla, por el problema que plantea su negación.

Hoy en día el negar la muerte y tratar de vivir más requiere medios técnicos que sólo se pueden dar en un hospital, así que la gente no muere en casa y muere en el hospital. Por esta razón podemos considerar que las instituciones y la medicina han expropiado a las personas su propia muerte. “ Hay que permitir a las personas que vuelvan a morir en casa.

Actualmente la muerte tiende a ignorarse, se separan los que van a morir o se les tiene dormidos, hay que procurar o permitir que el moribundo sea activo ante su propia muerte. No hay que olvidar que el moribundo sigue siendo una persona viva y tiene derecho a una muerte digna:

participación y autonomía en el proceso

poder elegir

respetar las decisiones del paciente

comunicación del paciente moribundo con su familia y sus médicos

resolución de asuntos personales

aceptación del proceso

no confusión mental

no dolor

El hecho de la muerte, de la no vida, ha sido en todas las sociedades, para todos los grupos humanos y para todos los individuos una situación que se ha afrontado de muy diversas formas. En general, a pesar de que la muerte es una parte, un fenómeno de la propia existencia, existe un rechazo hacia ella, hacia las personas que se hallan cercanas a la situación de muerte.

No se desea hablar de la muerte, a pesar de que está muy presente en lo cotidiano de nuestra existencia. Puestos en palabras, no deseamos hablar de ella ya que sería como decir “ que se maten otro “. la muerte para los hombres es más que una muerte física, pero sólo cundo alguien cercano fallece es cuando nos afecta, pero también en esta situación nos cuesta hablar.

La muerte puede tener una razón, pero jamás un sentido. La vida, en cambio, puede tener sentido; debería tenerlo para todos.

Para todas las personas es necesario saber de la muerte, puesto que es una etapa vital. Sin embargo, para los profesionales sanitarios saber de la muerte es imprescindible, porque el dolor, la enfermedad, y la muerte están presentes en las situaciones de cuidados. El saber sobre la muerte no se aprende como una asignatura más, como un saber científico, ni tampoco se aplica como se aplica este último. El saber científico se transmite por el lenguaje a través del cuál establecemos una relación única y unidireccional entre una palabra y una cosa. Sin embargo el saber sobre la muerte se aprende en las relaciones con otras personas. En estas relaciones descubrimos dónde y cómo se manifiestan las rupturas de comunicación entre personas, entre grupos, en la sociedad en general. Allí es donde se filtra la muerte, en los puntos donde falla el sentido compartido.

Como profesionales, tenemos la función social de encontrar explicaciones a los problemas humanos que en la vida no se encuentran. Tenemos que comprender para poder aliviar, cuidar y curar. Una formación en las relaciones interpersonales permite aprender los valores personales, sociales y culturales que influyen en nosotros mismos, y en las personas que tratamos, respecto de las actitudes adoptadas ante las pérdidas y la separación.

Los propios médicos, parece que desean que se les diga la verdad en caso de ser ellos los pacientes. Pero en cuanto a los propios pacientes no parece existir un deseo claro, en general, de aumentar los conocimientos respecto a la gravedad y la situación en laque se encuentran.

La negación es un mecanismo muy primario e inmaduro, y es muy difícil comunicarse con las personas que niegan la evidencia. Con esta actitud generalizada, no es de extrañar que nos encontremos delante del moribundo y este delante de nosotros, ya que pertenecemos a la misma cultura, faltos de palabras y de instrumentos para comunicarnos. Por ello es preciso que la formación de los profesionales incluya un aprendizaje a lo largo de su carrera, que les permita adquirir conciencia de sus propias actitudes frente al la muerte en sus múltiples y complejas manifestaciones en la vida de las personas y la sociedad.

Comunicarse con los moribundos no tiene que ver con decirles llanamente, o no, que tienen una enfermedad incurable.

Es necesario insistir en un aprendizaje personal y una práctica asistencial.

MIEDO A LA MUERTE

Para los pueblos antiguos la muerte siempre ha sido desagradable, y siempre ha buscado algo más allá. Nuestro inconsciente no reconoce un verdadero final de nuestra vida aquí en la tierra, nos es inconcebible morir por una causa natural o vejez. La muerte de por sí va asociada a un acto aterrador, algo que exige pena y castigo.

Cuando nos hacemos mayores y empezamos a darnos cuenta de que nuestra omnipotencia en realidad no existe, de que nuestros deseos más intensos no son tan poderosos como para hacer posible lo imposible el miedo se mantiene, a veces atenuado mientras no se le provoque con demasiada fuerza.

Con la muerte nos invaden sentimientos de cólera, rabia y culpabilidad. El proceso de dolor siempre lleva consigo algo de ira. La muerte es todavía un acontecimiento terrible y aterrador y el miedo es un miedo universal.

Hay muchas razones por las que hoy en día no se afronta la muerte con tranquilidad, morir es algo solitario, mecánico y deshumanizado.

Es solitario porque a menudo el paciente es arrebatado de su ambiente familiar. Es mecánico debido al trato que se le da al paciente en el hospital. Y es deshumanizado debido a que a veces no se respeta la dignidad.

¿ Estamos volviéndonos más o menos humanos? Sea cual sea la respuesta el paciente hoy sufre más no físicamente sino emocionalmente.

EL MORIBUNDO COMO MAESTRO

Hablar o no hablar esa es la cuestión.

Hacer frente a un paciente después de diagnosticar una enfermedad incurable siempre es difícil. La cuestión no es preguntarnos cómo deberíamos de decírselo sino cómo compartirlo. El médico debe ser capaz de hablar francamente si sinónimos de muerte inminente, debe de dejar una puerta abierta a la esperanza. Es fundamental que haga comprender al paciente que no está todo perdido, que no va a desahuciarle por el hecho de ser moribundo pues es una batalla que van a librar juntos paciente familia y médicos sea cual sea el resultado.

Al pregunta de cuánto tiempo va a vivir se le puede contestar con que nadie lo sabe puesto que de la forma contraria es una de las formas peores de tratar al enfermo. Un caso especial sería informar al jefe de familia de la brevedad de su futura vida aunque en este caso también se le puede comentar que ponga en orden sus cosas mientras tenga tiempo y fuerza para hacerlo.

La necesidad de negación del paciente es directamente proporcional a la del médico, pero diferentes pacientes reaccionan de modo diferente según su personalidad y estilo de vida, los que hayan afrontado situaciones de tensión anteriores cara a cara harán lo mismo en este caso. Por eso es muy útil tener trato con el paciente para descubrir sus puntos fuertes o débiles.

Es difícil compartir una noticia dolorosa. Cuanto más simple se hace más fácil suele ser para el paciente. La información debe realizarse en una pequeña habitación y no en el pasillo. Debemos darles garantías de hacer todo lo posible, ya que así el paciente tendrá confianza en el médico y tiempo para pensar en su nueva y difícil situación.

PRIMERA FASE: NEGACIÓN Y AISLAMIENTO

La mayoría al enterarse de su enfermedad mortal reaccionan diciendo, “ no, yo no, no pude ser verdad “. Esta negación es común tanto en aquellos a los que se les comunica directamente desde un principio su enfermedad, y a aquellos a los que no se les decía explícitamente y que llegaban a aquella conclusión por si mismos.

Esta negación tan angustiosa es más típica del paciente que es informado prematura o bruscamente por alguien que no le conoce bien o que lo hace rápidamente para “acabar de una vez “ sin tener en cuenta la disposición del paciente. La negación, por lo menos la negación parcial, es habitual en casi todos los pacientes, no sólo durante las primeras fases de la enfermedad o al enterarse del diagnóstico, sino también más adelante, de vez en cuando.

La negación funciona como un amortiguador después de una noticia inesperada e impresionante, permite recobrarse al paciente y, con el tiempo, movilizar otras defensas menos radicales. Esto no significa, que este paciente, más adelante, no esté dispuesto, a sentarse a charlar, con alguien, de su muerte inminente. Este dialogo deberá tener lugar cuando buenamente pueda el paciente y ha de terminar cuando el paciente no pueda seguir afrontando los hechos y vuelva a su anterior negación.

Generalmente la negación es una defensa provisional y pronto será sustituida por una aceptación parcial.

La necesidad de negación existe en todos los pacientes alguna vez, luego, la necesidad va y viene, y el oyente sensible y perceptivo reconocerá esto y respetará las defensas del paciente sin hacerle consciente de sus contradicciones.

Si el personal del hospital, se sientan y escuchan, y repiten sus visitas aunque al paciente no le apetezca hablar en el primer o segundo encuentro, el paciente pronto comenzará a sentirse confiado, porque hay una persona que se preocupa por él, que está disponible, que se queda por allí.

Cuando estén dispuestos a hablar se abrirán, y compartirán su soledad, unas veces con palabras, otras con pequeños gestos o comunicaciones no orales.

SEGUNDA FASE: IRA

Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negación, es sustituida por sentimientos de ira, envidia, y resentimiento.

Les surge la siguiente pregunta: “ ¿ Por qué yo? “.

Esta fase de ira a diferencia de la anterior es muy difícil de afrontar para al familia y el personal. Esto se debe a que la ira se desplaza en todas las direcciones y se proyecta contra lo que les rodea, a veces casi al azar.

La familia que les visita es recibida con poco entusiasmo, con lo que el encuentro se convierte en algo violento. Luego responden con dolor y lagrimas culpabilidad o vergüenza, o eluden futuras visitas, lo cual sólo sirve para evitar la incomodidad y el disgusto del paciente.

A donde quiera que mire el paciente en esos momentos, encontrará motivos de queja.

TERCERA FASE: PACTO

Es menos conocida pero igualmente útil para el paciente, aunque sólo durante breves periodos de tiempo.

En realidad, el pacto es un intento de posponer los hechos; incluye un premio “ a la buena conducta “, además fija un plazo de “ vencimiento “ impuesto por uno mismo y la promesa implícita de que el paciente no pedirá nada más si se le concede este aplazamiento.

La mayoría de los pactos se hacen con Dios y generalmente se guardan en secreto o se mencionan entre líneas o en el despacho de un sacerdote.

CUARTA FASE: DEPRESIÓN

Cuando el paciente desahuciado no puede seguir negando su enfermedad, su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia serán pronto sustituidos por una gran sensación de perdida.

Al tratamiento y la hospitalización prolongados, se añaden las cargas financieras. A esto puede añadirse la perdida del empleo debido a las muchas ausencias o a la incapacidad de trabajar.

Todas estas circunstancias y otras añadidas son razones de depresión para el paciente moribundo que va causar un dolor preparatorio por el que ha de pasar el paciente desahuciado para disponerse a salir de este mundo.

El segundo tipo de depresión no tiene lugar como resultado de la perdida de algo pasado, si no que tiene como causa perdidas inminentes. Debemos intentar hacer ver a setos pacientes la cara alegre de las cosas que le rodean, por ejemplo hacer saber a una madre que sus hijos juegan felices.

Cuando la depresión es un instrumento para prepararse a la pérdida inminente de todos los objetos de amor, entonces los ánimos y las seguridades no tienen tanto sentido para facilitar el estado de aceptación. Y si se les permite expresar su dolor en este tipo de depresión, encontrará mucho más fácil la aceptación final.

En el dolor preparatorio no se necesitan palabras o se necesitan muy pocas. Es mucho más un sentimiento que puede expresarse mutuamente y a menudo se hace mejor tocando una mano, acariciando el cabello, o sencillamente, sentándose en la cama en silencio.

QUINTA FASE: ACEPTACIÓN

Cuando el paciente ha tenido tiempo para asumir su situación y se le ha ayudado a pasar por las fases antes descritas llegará una fase en la que su destino no le deprimirá ni le enojará.

Se habrá podido desahogar anteriormente.

Se sentirá cansado, y débil o sentirá la necesidad de dormitar a menudo. No hay que confundir esta fase con una fase feliz. Para el paciente, esta fase está desprovista de sentimientos y es la familia quien necesita más apoyo. El paciente lo único que necesita es la presencia de alguien a su lado, aunque no haya comunicación oral, simplemente el silencio, el contacto entre las manos pueden ser las comunicaciones más llenas de sentido.

Los pacientes mueren con más facilidad si se les ayuda a desligarse lentamente de todas las relaciones importantes de su vida. Quizás se puede hacer una comparación de esta fase con la primera infancia, que es una edad en la que no se nos pide nada y se nos da todo lo que queremos, es una época de pasividad, una edad de narcisismo primario en la que el yo lo es todo.

Así que quizás al final de nuestros días, cuando hemos trabajado, dado, disfrutado, sufrido, volvemos a la fase en la que empezamos, cerrando el círculo de la vida.

ESPERANZA

La única cosa que generalmente persiste a lo largo de todas estas fases es la esperanza. Aún los enfermos más realistas, y los que aceptan de mejor manera su situación, mantienen una chispa de esperanza para su curación o para la aparición de un medicamento nuevo. Esta chispa de esperanza les sostiene durante días, semanas o incluso meses de sufrimiento. El papel del médico en este caso, no se trata de decirles mentiras, pero es importante compartir con el paciente su esperanza.

Cuando el paciente deja de manifestar esperanza generalmente es señal de muerte inminente. Un ejemplo podría ser el paciente que creía en un milagro, y un día comenta: “ creo que este es el milagro ahora estoy dispuesto y no tengo miedo”.

Con este aspecto de la esperanza pueden surgir dos tipos de conflictos:

la transmisión de una sensación de desesperanza por parte del personal o la familia cuando el paciente todavía necesita esperanza.

Por la incapacidad de la familia para aceptar la fase final de un paciente, cuando ya el propio paciente estaba dispuesto a morir y notaba la incapacidad de la familia par afrontar este hecho.

Es fundamental para el paciente moribundo que se le siga considerando como el único responsable de su vida, y que aún sigue manteniendo la capacidad de autogobierno.

Sería muy útil que hubiera más gente que hablara de la muerte como de una parte intrínseca de la vida, del mismo modo que no vacilan de que alguien está esperando otro niño. Debemos estar dispuestos en cualquier momento a escuchar al paciente moribundo, porque cuando siente que hay alguien que le escucha éste se va a sentir mucho mejor y será capaz de transmitirle sus inquietudes y necesidades, constituyendo un gran desahogo para el paciente.

LA FAMILIA DEL PACIENTE

La reacción de la familia ante la enfermedad del paciente contribuirá en mucho a la respuesta de éste. Es muy importante para el enfermo y la familia, ver que la enfermedad no rompe totalmente un hogar, ni priva completamente a todos los miembros de cualquier actividad placentera.

El propio paciente puede ser gran ayuda para sus parientes a la hora de hacerles afrontar su muerte. El compartir con naturalidad algunos de sus pensamientos y sentimientos con los miembros de la familia para ayudarles a hacer lo mismo. Un elevado porcentaje de viudos y viudas presentan síntomas somáticos que son consecuencia de su incapacidad para sobreponerse a sus sentimientos de dolor y culpa.

TERAPIA DEL ENFERMO DE MUERTE

El paciente desahuciado tiene necesidades muy especiales que pueden cubrirse si nos tomamos tiempo para escuchar y averiguar cuáles son. Muchos pacientes se aferran a la vida porque tienen asuntos pendientes. Todos estos se encuentran mejor después de hacer confesiones o de encontrar soluciones para el cuidado de otros, y generalmente, morían poco después de que desapareciera el asunto pendiente.

Hay un momento en la vida de un paciente en que deja de haber dolor, y la mente deja de imaginar cosas, la necesidad de alimento se vuelve mínima y la conciencia de lo que le rodea desaparece en la oscuridad. Es entonces cuando los parientes recorren los pasillos del hospital, atormentados por la espera. En esos momentos es demasiado tarde para las palabras, y no obstante, es cuando los parientes piden más ayuda con o sin palabras.

El personal sanitario puede ser una gran ayuda, durante estos momentos finales, si logran comprender los conflictos de la familia en ese momento y ayudan a seleccionar la persona que se sienta más capaz de estar junto al paciente moribundo.

Los que tienen la fortaleza y el amor suficiente para sentarse junto al paciente moribundo en el silencio que va más allá de las palabras, sabrán que ese momento no es espantoso ni doloroso, sino el pacífico cese del funcionamiento del cuerpo.

“Observar la muerte pacífica de un ser humano nos recuerda la caída de una estrella; en un silencio inmenso, una de entre un millón de luces brilla solo unos momentos y desaparece para siempre la muerte perpetua.”

Atiende a este día, porque él es Vida, pues el Ayer es ya un sueño y el Mañana, tan solo una visión.

Pero el Hoy bien vivido convierte cada Ayer en un sueño de felicidad y cada Mañana, en una visión de Esperanza.

Insomnio en el anciano

¿Cuál es su importancia? Los trastornos del sueño son problemas frecuentes e importantes en el anciano, y de ellos el más relevante es el insomnio. Siendo más frecuente, entre los ancianos, las mujeres, los individuos con un status socieconómico bajo y sujetos con trastornos psicológicos concomitantes.

Se ha demostrado, que su frecuencia aumenta con la edad, de forma que más del 50% de las personas mayores de 65 años que viven en su domicilio, refieren tener problemas habituales con el sueño cuando son interrogadas, llegando a alcanzar cifras de alrededor de 2/3 en el caso de ancianos institucionalizados. Si bien es reconocido que el sueño reconstituye y que la consecuencia más importante de la falta de sueño es un aumento de la somnolencia diurna, su importancia radica también en que incide en el estado general de salud causando irritabilidad, mal humor, falta de concentración, deterioro de la memoria y, por consiguiente,

disminuyendo la salud física y mental, con un intenso efecto negativo sobre la calidad de vida del anciano. Asociándose además, a un incremento de la morbi-mortalidad con disminución del grado de alerta, causando por ejemplo accidentes de tráfico.

Además no se debe olvidar, que estas alteraciones del sueño, provocan un uso más bien indiscriminado de fármacos para dormir, ocasionando una de las causas más comunes de reacciones adversas a fármacos entre los ancianos.

¿Cuándo hablamos de Insomnio? Aunque existen varias definiciones académicas, en términos prácticos, este trastorno del sueño por defecto, se puede definir como: "Una dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo o incluso un despertar precoz, acompañados de una sensación insuficiente o no reparadora, que se presenta por lo menos 3 veces en una semana durante un mínimo de 1 mes, con las consiguientes repercusiones sobre la vigilia diurna, lo

suficientemente graves, para dar lugar a cansancio diurno y otros síntomas observables"El insomnio se puede clasificar de varias formas, teniendo especial interés práctico valorarlo en función de su severidad y duración.

Así se habla de:

Insomnio transitorio:Su duración es inferior a una semana. Suele ser autolimitado y con un claro desencadenante, que en el caso de los ancianos, suelen ser los cambios de domicilio o dormitorio o las enfermedades agudas intercurrentes.

Insomnio de corta duración: Su duración se mantiene durante un máximo de 3-4 semanas. Frecuentemente su factor desencadenante es un trastorno afectivo-emocional, como la perdida de un ser querido o problemas con familiares o amigos. Ocasionalmente esta causado por problemas serios orgánicos agudos. Hay que tener en cuenta que muchos de ellos pueden cronificarse.

Insomnio crónico: Es aquel que tiene una duración mayor de 4 semanas, incluso pudiendo

durar meses o años. Aunque algunos tienen una causa orgánica reconocible, suelen plantear problemas tanto de severidad como de conocer su causa. Dentro de este grupo, se incluye el ocasionado por fármacos, alcohol, trastornos psicológicos, alteración del ritmo vigilia/sueño, y el llamado "condicionado", que se caracteriza por tratarse de sujetos que tienen tendencia a dormirse en determinadas situaciones como, al ver la televisión, presentando después dificultades para conciliar el sueño por la noche.

¿Cuáles son las causas del Insomnio en el anciano?.

En la mayor parte de los casos es de etiología multifactorial.Por eso, ante un anciano con quejas de dormir menos, de despertarse varias veces por la noche, de despertarse demasiado pronto por la mañana y de tener sueño durante el día y consecuentemente dormir la siesta, se deben investigar el conjunto de factores o causas que pueden desencadenar o agravar el insomnio del anciano, como son:

Cambios fisiológicos del ciclo vigilia/sueño con la edad: Tal vez, el factor más significativo es que la arquitectura normal del sueño cambia con el envejecimiento.Con el paso de los años, se dedica menos tiempo a las fases reconstituyentes (NREM), de forma que hay una disminución gradual de la proporción de las fases de sueño lento y profundo (fases 3y4), con lo que la proporción de sueño lento no supera el 10% del sueño nocturno en los mayores de 60 años.

Predominando el sueño ligero (fases 1y2). Alteración de la calidad y cantidad del sueño REM (onírico). Aumento de la frecuencia y duración de los despertares nocturnos (entre 8 y 40 despertares por noche, que representan 1ó2 horas de vigilia nocturna). Siendo los despertares debidos a un sueño ligero, susceptible de ser interrumpido por estímulos internos y externos.

La duración total del sueño disminuye gradualmente, ya que a partir de los 50-60 años se duerme menos tiempo, con un sueño de peor calidad, al cursar con frecuentes interrupciones. Así en líneas generales, el anciano suele dormir un promedio de 6 horas nocturnas y 1-2 horas diurnas frente a las 7-8 horas nocturnas de un adulto normal. Aunque el tiempo en la cama en el anciano se prolonga, estando un promedio de 8,5 horas en ella.

Aumenta el número de siestas durante el día. Existiendo mayor somnolencia y fatiga diurna. Por tanto, se puede afirmar que lo que disminuye con la edad no es la necesidad de dormir sino la capacidad de dormir.Otro hecho es que, con la edad, ocurren cambios en nuestro reloj biológico o ritmo circadiano. De tal manera, que a medida que envejecemos se adelanta, produciendo un adelanto de la fase de sueño, de ahí que muchos ancianos se quejen de despertarse pronto

por la mañana y ser incapaces de volver a dormirse. Estas personas empiezan a sentir sueño al final de la tarde, alrededor de las 8-9, despertándose de madrugada. Por lo cual, aunque retrasen su hora de acostarse seguirán despertándose de madrugada. Significando que solo duermen de 5-6 horas, según su reloj biológico adelantado. Estos ancianos requieren como mejor tratamiento la exposición a la luz solar de mediodía o de primera hora de la tarde

Trastornos primarios del sueño:Hay 2 trastornos primarios del sueño de elevada frecuencia en el anciano que pueden manifestarse como insomnio con frecuentes despertares nocturnos y somnolencia diurna, como son:Síndrome de Apnea del sueño (SAS):

Aunque en estos casos la hipersomnolencia diurna es más típica, pueden manifestar como queja primaria el insomnio. Ocurre en un 28% de los varones y un 19% de las mujeres, mayores de 65 años. Siendo individuos que no pueden respirar, con episodios de cese de la respiración (Apnea) de 10 segundos hasta 1 ó 2 minutos, y dormir al mismo tiempo. Pudiendo existir de 10-15 a más de 100 episodios respiratorios por hora de sueño. Debe ser sospechado en ancianos, sobre todo varones que roncan, obesos, hipertensos, con un sueño fragmentado y no reparador, lentitud mental y falta de concentración.

Su importancia radica en que estos pacientes tienen un riesgo aumentado de morbi-mortalidad cardiaca y cerebrovascular. Ante la sospecha, sería aconsejable remitirlos, a la consulta de un neumólogo para conocer sus causas, valorar un estudio polisomnográfico, y establecer un tratamiento, bien sea higiénico como perder peso, farmacológico, un aparato de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP), o incluso quirúrgico, según su origen y gravedad.

El Síndrome de piernas inquietas:

Aparece antes de dormir y se caracteriza por una urgencia irresistible de mover las piernas, lo que le obliga a cambiar de forma permanente de posición y suele asociarse a las mioclonías nocturnas, que son movimientos periódicos de las piernas mientras duerme de 2-4 segundos de duración y repetidos cada 20-40 segundos. Cada movimiento va seguido de un breve despertar. Ocurre en un 30-45 % de los ancianos. Si se manifiestan con clínica, se descartarán entre otras:

uremia, diabetes, enfermedad de Parkinson, fármacos…Su tratamiento es difícil y con efectos variables.

Trastornos del sueño secundarios:Enfermedades médicas:

Cualquier enfermedad lo suficientemente grave puede romper el ciclo vigilia/sueño. Siendo los mecanismos habituales por los que éstas causan insomnio: el dolor como en enfermedades neoplásicas u osteoarticulares; disnea como en enfermedades cardiorespiratorias; frecuencia urinaria (un 20% de los despertares de > de 5 minutos en los ancianos es causado por el deseo de orinar) como en enfermedades endocrinas o prostáticas; disconfort nocturno como la dispepsia, y otros síntomas que interfieren con el sueño normal.

Enfermedades neuropsiquiátricas:

Como la demencia y la depresión. Las pesadillas, son frecuentes en ancianos con infartos lacunares cerebrales, enfermedad de Parkinson que toman levodopa, o en ancianos que toman fármacos que actuan sobre la fase REM del sueño como los antidepresivos tricíclicos, propanolol, esteroides, quinidina.

Uso de Fármacos y otras sustancias:

Casi todos los fármacos pueden afectar al sueño. Teniendo en cuenta que la mayoría de los ancianos toman una o más medicaciones los efectos se pueden sumar y aún multiplicar, o bien porque los fármacos actuen directamente sobre el sueño como s la teofilina, antihipertensivos de acción central, fenitoína, Beta- bloqueantes, uso crónico de fármacos hipnótico-sedantes…etc, o bien a través de mecanismos farmacológicos indirectos como la nicturia que causan los diuréticos o la hipoglucemia por mal ajuste de los antidiabéticos orales. El alcohol, tabaco y cafeína, son estimulantes, cuya acción puede durar más de 12 horas. Aunque existen variaciones individuales, los ancianos por su metabolismo suelen ser más sensibles a sus efectos.

Otros:

Incluyen malos hábitos de sueño, factores ambientales, problemas sociales, situaciones de stress, o falta de adaptación a cambios en el estilo de vida.

¿Cómo abordar el insomnio en el anciano?

Algunos ancianos o sus familiares piensan erróneamente que la somnolencia diurna es normal en la vejez, así como creen que las personas mayores necesitan dormir menos, por lo que puede influir en que no informen de sus problemas a su médico. Esto hace que, junto a que los ancianos suelen sobrevalorar o infravalorar la duración y calidad de su sueño, sea a veces difícil detectarlos, y por tanto establecer su tratamiento.

En primer lugar, en cuanto a su diagnóstico: Es fundamental la colaboración del paciente anciano insomne, su pareja y su familia. Primero consultando a su médico si observa, dificultades para conciliar el sueño, despertares tempranos por la mañana, ronquidos, pesadillas, bruxismo, tirones en las piernas y golpes en la cama, hipersomnolencia diurna, automedicación nocturna.

También, a través de un "diario del sueño", donde se reflejara el número total de horas de

sueño, la dificultad para conciliar y mantener el sueño, los despertares precoces, el nivel de actividad del día siguiente, las siestas diurnas, la rutina al levantarse y al acostarse; relacionados con el sueño durante las 24 horas del día en un periodo de 2 a 3 semanas. Cabe mencionar, que los estudios polisomnográficos en el anciano, se recomiendan en situaciones especiales.

En segundo lugar, en cuanto al tratamiento:

La resolución de los factores predisponentes o precipitantes es el primer paso fundamental en el manejo del anciano con insomnio. Considerando posteriormente las medidas farmacológicas y no farmacológicas.

Medidas no farmacológicas:

Es importante que los ancianos sepan que con el paso de los años normalmente ocurren cambios en las pautas del sueño, de ahí que se debe insistir, en que en primer lugar se debe recurrir a la corrección de los malos hábitos del sueño, mediante unas recomendaciones de "higiene del sueño", ya que una gran mayoría de las quejas de los ancianos insomnes se van a poder solucionar si las realizan.

Recomendaciones:

Mantenga horarios regulares, tanto para acostarse como para levantarse.

Duerma solo lo necesario para encontrarse descansado y despejado al día siguiente.

Limite la presencia en la cama a un máximo de 8 horas.

Durante el día, limite las siestas a un tiempo máximo total de 30 minutos.

Evite dar cabezadas durante el día.

Intente realizar ejercicio moderado y continuado durante el día (caminar es suficiente), aunque no en las horas inmediatamente anteriores al acostarse.

Reserve el dormitorio exclusivamente para dormir.

Procure que el dormitorio sea tranquilo y sin exceso de luz, con una temperatura agradable. En una cama confortable, con un pijama adecuado.

Cuide su alimentación, de forma que separe la hora de acostarse de la cena, ni se vaya con hambre a la cama. Tómese un vaso de leche templada.

Evite o disminuya sustancias estimulantes, como café, alcohol, te, chocolate, bebidas de cola, sobre todo 6 horas antes de acostarse.

No se esfuerce demasiado en intentar dormir, si después de 30 minutos de estar en la

cama es incapaz de conciliar el sueño. Levantese y realice alguna actividad relajante como leer, darse una ducha de agua templada, hasta que sienta de nuevo sueño.

Evite estar viendo las manecillas del reloj.

Limite la ingesta de líquidos previa a irse a la cama, así evitara los despertares nocturnos para ir al baño.

Medidas farmacológicas:

Solamente cuando lo anterior no haya dado resultado se recurrirá a ellas. La prescripción de Benzodiacepinas de vida media corta o de otros fármacos, además de realizarse a la más baja dosis, solo se hará en el caso del insomnio transitorio o el de corta duración, o a corto plazo en el insomnio de tipo crónico, de forma intermitente.

No se automedique, confíe en su médico y siga sus indicaciones.

PROBLEMAS CARDIORESPIRATORIOS

Manifestaciones clínicas cardiovasculares

DISNEA

-Significa respiración difícil, trabajosa, molesta e incluso angustiosa. Es la sensación subjetiva de falta de aire.

PALPITACIONES

-Cuando una persona percibe las contracciones de su corazón, decimos que tiene palpitaciones.

EDEMA

-Es el acumulo de liquido seroso (como suero) en el tejido celular blando subcutáneo o en cualquier otra parte del organismo.

-La piel de la zona edematosa aparece tensa, lustrosa, hinchada.

-Muy a menudo, el color de la piel se vuelve blanco pálido; en otras ocasiones, adopta un color azulado o violáceo, mas frecuente en el edema de origen cardiaco. Cuando el edema se debe una inflamación (absceso, linfangitis, etc.) tiene un color rosado rojizo.

-La localización del edema es variada: inicialmente, suele localizarse en el dorso del pie y los tobillos, extendiéndose después hacia arriba.

-En los enfermos encamados, el edema aparece en las partes declives (sacro y parte posterior del muslo).

-Cuando el edema es poco intenso, desaparece después de una noche de reposo.

CIANOSIS

-Es la coloración azulada de la piel y las mucosas debida a un trastorno en la circulación o en la oxigenación de la sangre. En los casos mas leves, se observa fundamentalmente en labios y uñas.

DOLOR PRECORDIAL

-Es el dolor debido a la patología cardiaca (angina, infarto, etcétera), que el paciente describe como una presión o un peso a nivel del corazón o por detrás del esternón. Con frecuencia se irradia al brazo izquierdo, adormeciéndose a veces ambas manos. También puede irradiar al lado izquierdo del cuello. Suele haber sensación de angustia y tristeza y el paciente refiere palpitaciones.

HEMOPTISIS

-Es la expectoración de sangre:

-Pequeñas cantidades de sangre oscura y coagulada pueden indicar embolia o infarto pulmonar.

-El esputo rosado, espumoso, indica edema agudo de pulmón.

TOS

-La tos de la insuficiencia cardiaca suele ser no productiva (sin expectoración).

AFECCIONES MAS FRECUENTES DEL CORAZÓN

INSUFICIENCIA CARDIACA

DEFINICION

-Es la incapacidad del corazón para hacer frente, en un determinado momento, a las necesidades circulatorias de todo el organismo.

CAUSAS

Cardiovasculares: Las mas importantes son la hipertensión arterial (elevación de la presión arterial) y las cardiopatías valvulares (afectación de las válvulas del corazón)

No cardiovasculares: El ejercicio físico demasiado intenso y prolongado puede provocar insuficiencia cardiaca aguda. las afecciones respiratorias crónicas (asma).

Otras: Hipertiroidismo, déficit de vitamina B1, etc.

-Ante las carencias, el corazón intenta poner en marcha mecanismos compensadores como:

Taquicardia o aumento del numero de latidos por minuto.

Dilatación del corazón.

Hipertrofia, que es el aumento de la masa muscular miocárdica.

-Cuando fallan los mecanismos compensadores, aparece la clínica de la insuficiencia cardiaca.

TIPOS

Podemos dividir la insuficiencia cardiaca en:

Derecha

Izquierda

Congestiva (fallo de ambas mitades conjuntamente).

Insuficiencia cardiaca izquierda:

-Su causa más frecuente es la hipertensión arterial.

-En la insuficiencia cardiaca izquierda, la sangre se acumula a nivel de aurícula izquierda y venas pulmonares. El pulmón sufre una congestión, por lo que los síntomas predominantes son respiratorios.

-El síntoma que hace pensar en una insuficiencia cardiaca izquierda es la disnea que, inicialmente, aparece solo tras el esfuerzo y, mas tarde, cuando el paciente esta acostado (disnea de cubito), lo que obliga al paciente a sentarse con las piernas colgando para facilitar su respiración.

*nota: Cuando la congestión pulmonar es intensa, puede llegar a pasar líquido a presión de la sangre al pulmón, dando origen a un edema agudo de pulmón, cuadro de extrema gravedad que requiere tratamiento inmediato.

Insuficiencia cardiaca derecha:

-Entre sus causas están las enfermedades de la arteria pulmonar así como las enfermedades crónicas del pulmón (enfisema, asma, etc.). A menudo se debe al fallo del ventrículo izquierdo.

Los síntomas que aparecen con mayor frecuencia son:

Congestión e hinchazón de las venas, especialmente visibles en las venas del cuello.

Aumento de tamaño del hígado, con dolor en la zona.

Edemas en zonas declives (tobillos)

Insuficiencia cardiaca congestiva:

Causas: Puede deberse a enfermedades previas del corazón, hipertiroidismo, hipertensión arterial, etc.

Síntomas: El paciente puede notar pulso rápido, disnea, respiración difícil y agitada cuando se hacen esfuerzos que antes no causaban molestias, pies o tobillos hinchados, palpitaciones o dolor en el pecho, mareos, insomnio, cambio de carácter y sensación de cansancio.

¿Cómo actuar ante un paciente con insuficiencia cardiaca?

-Lograr reposo físico y emocional ya que el descanso disminuye el trabajo del corazón, el de los músculos de la respiración y el consumo de oxigeno.

-Elevar la cabecera de la cama o colocar al enfermo en una silla cómoda con brazos.

-Disminuir la ansiedad durante la noche. Con frecuencia estos pacientes están inquietos y ansiosos. Resulta útil elevar la cabecera de su cama y dejar una luz encendida. La presencia de un familiar puede tranquilizar al paciente.

-Educación del paciente con insuficiencia cardiaca-congestiva

-El objetivo es prevenir la progresión de la enfermedad, así como la aparición del fallo cardiaco.

-El enfermo debe aprender a vivir dentro de los limites de su reserva cardiaca

-Reposo diario adecuado:

Dormir un mínimo de ocho horas.

-Evitar emociones fuertes.

-Aceptar el hecho de que debe tomar la medicación según prescripción medica, probablemente durante toda su vida (digital, restricción de sodio, diuréticos).

-Comunicar al enfermo la necesidad de:

Aumentar la deambulación y otras actividades de forma gradual.

Evitar calor y frío extremos, que aumentan el trabajo del corazón.

Vigilar la aparición de síntomas que puedan indicar reaparición de la insuficiencia cardiaca, informando de ello inmediatamente al medico.

ANGINA DE PECHO

-Es un cuadro consistente en la aparición de dolor torácico o presión en la parte anterior del tórax, con irradiación a cuello y brazos, debido a un flujo sanguíneo insuficiente o a un escaso aporte de oxigeno al corazón.

Orientación e instrucciones para el paciente anginoso

-Prevenir episodios de dolor

-Evitar ejercicios intensos.

-Alternar la actividad con periodos de reposo.

-Eludir situaciones que causen inquietud o tensión emocional.

-Evitar ingesta excesiva de alimentos:

Comer raciones pequeñas.

-Evitar el abuso de cafeína (café, bebidas con cola, etcétera).

-Evitar el ejercicio físico hasta dos horas después de las comidas.

-Suprimir el tabaco, pues aumenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial y los niveles de monóxido de carbono en la sangre.

-Evitar la salida al exterior en tiempo frío:

-Caminar mas lentamente durante el invierno.

-Abrigarse bien en época invernal.

-En caso de presentarse un ataque anginoso

-Llevar nitroglicerina en todo momento.

-Colocar la nitroglicerina debajo de la lengua al primer signo de molestia torácica.

INFARTO DE MIOCARDIO

-Consiste en la necrosis o muerte de una zona del corazón por oclusión de las coronarias o alguna de sus ramas. La diferencia con la angina es que el infarto comienza con frecuencia sin que exista un esfuerzo previo, dura horas e incluso días y no lo alivia ni la nitroglicerina ni el reposo.

ORIENTACIÓN E INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE CON INFARTO

-Disminuir su actividad durante la convalecencia

-La cicatrización del miocardio comienza pronto, pero no se completa hasta 6 u 8 semanas después.

-Modificar el estilo de vida:

-Evitar toda actividad que produzca dolor torácico o disnea.

-Evitar calor y frío extremos, así como caminar contra el viento.

-Adelgazar según indicación medica.

-Dejar de fumar.

-Comidas frecuentes no abundantes.

-Evitar bebidas que contengan cafeína.

-Incremento gradual de la actividad física

-Caminar a diario incrementando progresivamente la distancia y el tiempo.

-Evitar el ejercicio físico después de las comidas

ARRITMIAS

-La frecuencia cardiaca normal es de 60-80 latidos por minuto en reposo y regulares. Cuando se pierden estas características se habla de arritmias.

-El diagnostico de estas alteraciones se realizan mediante un electrocardiograma.

PARO CARDIACO

-Es una de las causas mas frecuentes de muerte repentina.

-El paciente con una parada cardiaca presenta ausencia de pulso y latido. Lo primero que debe hacerse ante este cuadro es dar un fuerte golpe sobre el pecho con lo que, en algunas ocasiones, se restaura el ritmo cardiaco. Si esto no fuera suficiente, se inicia el masaje cardiaco externo y la respiración artificial.

PATOLOGÍA DEL SISTEMA VASCULAR-PERIFERICO

Existen tres tipos de vasos sanguíneos:

Las arterias, que conducen la sangre desde el corazón a los tejidos.

Los capilares, que permiten el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos.

Las venas, que conducen la sangre desde los tejidos al corazón.

SÍNDROME ISQUEMICO AGUDO

-Es la interrupción brusca de la circulación en un vaso arterial.

-Cuando afecta a un miembro se manifiesta por dolor intenso, palidez, frialdad, parálisis muscular y, si el cuadro no se corrige, evolución a la gangrena.

SÍNDROME ISQUEMICO CRÓNICO

-Se establece de forma paulatina. Su causa más frecuente son los procesos degenerativos como la arteriosclerosis.

-Se caracteriza por dolor, que aparece un tiempo después de iniciada la marcha y se localiza en la pantorrilla, obligando al paciente a detenerse. Al final de la enfermedad desaparece el pulso arterial, y aparecen frialdad, palidez, y finalmente gangrena.

SÍNDROME VARICOSO

-Las varices son dilataciones venosas que se suelen localizar en las extremidades inferiores. Afectan con mayor frecuencia a las mujeres.

-Se acompañan de edema, pesadez, dolorimiento y picores.

TROMBOSIS VENOSA

-Su mayor complicación es la embolia pulmonar.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

-Aproximadamente un 40% de las personas mayores de 65 años son hipertensas.

-Existe hipertensión cuando la cifra mínima (diastólica) es superior a 95 mm de mercurio o la sistólica se eleva por encima de 140 mm.

-En el anciano, la hipertensión arterial es muy frecuente e importante por la elevada mortalidad que se asocia a sus complicaciones cardiacas, renales y cerebrales.

Indicaciones para el paciente

-Seguir una dieta pobre en sodio y colesterol.

-Evitar el alcohol y el tabaco.

-Comprobar que hace un seguimiento correcto del tratamiento indicado por el medico.

Afecciones respiratorias mas frecuentes:

NEUMONÍA

-Es una infección aguda de las vías respiratorias inferiores (bronquiolos, terminales y alvéolos).

-Los ancianos son especialmente susceptibles de sufrir procesos neumónicos.

-Sus síntomas mas frecuentes son: fiebre, tos, dolor torácico, disnea, taquipnea (que es el aumento del numero de respiraciones por minuto, siendo lo normal hasta 20-25) y expectoración.

-En el anciano se puede presentar como confusión, somnolencia, vómitos ...

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

-Es un cuadro en el que se produce una disminución de la función pulmonar. Bajo este nombre se engloban el enfisema, el asma y la bronquitis crónica.

-Su causa principal es el tabaco, aunque pueden existir otras causas como la contaminación ambiental, profesional. etc.

-Se manifiesta por dificultad para respirar (disnea), inicialmente con el ejercicio, haciéndose mas intensa.

GRIPE

-Es una infección aguda que puede producir cefalea, debilidad, dolores musculares, fiebre, perdida de apetito, o manifestaciones debidas a la implicación de vías bajas, como tos y disnea.

-Los ancianos presentan un riesgo cuatro veces mayor de adquirir esta afección que las personas menores de 40 años. Sus principales complicaciones son la neumonía viral, la bronquitis, la deshidratación y el delirio.

-Todas las personas mayores deben vacunarse.

TUBERCULOSIS

-Es la infección del pulmón producida por el bacilo de la tuberculosis.

-No obstante, como muchas personas mayores se infectaron antes o durante los inicios de este siglo, la reactivación de antiguas infecciones ha llevado a un incremento en el nº de casos nuevos entre la población anciana.

-Se manifiesta con malestar, perdida de peso y de apetito, tos, hemoptisis, dolor torácico, desorientación, confusión.

ACTUACIÓN

Actuación frente a las patologías de las vías respiratorias:

Eliminación y control de secreciones

Hidratación adecuada, que diluye y fluidifica las secreciones pulmonares, y al mismo tiempo restituye la perdida de líquidos por sudor, fiebre ...

Humidificación del medio.

Estimulación de la tos:

Inhalar (coger aire).

Exhalar (expulsar) y toser con fuerza, mientras se contrae el abdomen.

Fisioterapia torácica.

Si el paciente esta muy débil, inspiración nasotraqueal.

Alivio del dolor Pueden emplearse analgésicos (siempre por prescripción medica).

SÍNDROME de INMOVILIDAD en el ANCIANO

1.- INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO

La movilidad, o capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo, es imprescindible para tener autonomía, siendo un componente esencial de la vida del hombre. En las personas ancianas depende de la interacción entre factores propios de cada individuo, como la habilidad y destreza motoras, la capacidad cognitiva y sensorio-perceptiva, el grado de salud o autoconfianza, y los recursos ambientales y personales externos (los meramente físicos o arquitectónicos y los vinculados a actitudes de familiares y cuidadores).

La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vida, ya que determina su grado de independencia. El anciano inmovilizado es considerado un paciente de alto riesgo para la aparición de complicaciones médicas, dependiente en las actividades básicas de la vida diaria y candidato a la institucionalización.

El inmovilismo se puede definir como la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.

El síndrome de inmovilidad o desacondicionamiento es un problema geriátrico caracterizado por una reducción marcada de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante, hipertensión arterial, disnea…), progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, pérdida de los automatismos y reflejos posturales que imposibilitan la deambulación. Se puede distinguir:·

una inmovilidad relativa, en la que el anciano lleva una vida sedentaria pero es capaz de movilizarse con menor o mayor independencia, y·
una inmovilidad absoluta que implica el encamamiento crónico, estando muy limitada la variabilidad postural.

El riesgo de la inmovilidad relativa es el encamamiento mientras que la inmovilidad absoluta es un factor de riesgo de institucionalización, de morbimortalidad y aparición del síndrome del cuidador. Este cuadro clínico es generalmente multifactorial, potencialmente reversible y, a distintos niveles, prevenible.

2.- EPIDEMIOLOGÍA

La inmovilidad aumenta con la edad

El 18% de > de 65 años tienen problemas para moverse sin ayuda y a partir de 75 años más del 50% tienen problemas para salir de casa, de los que un 20% quedan confinados en su domicilio.

Para comprender la importancia del deterioro funcional severo que supone la inmovilización baste decir que el 50% de los ancianos que se inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo de 6 meses.

3.- CAUSAS DE INMOVILISMO EN LOS PACIENTES ANCIANOS.

3.1.- CAMBIOS FISIOLÓGICOS CON EL ENVEJECIMIENTO.

- Sistema músculo-esquelético. Disminución de masa y fuerza muscular, disminución de la velocidad de contracción muscular, marcha senil.
- Sistema nervioso. Disminución de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria, enlentecimiento de los reflejos posturales.
- Sistema cardiovascular. Disminución de la reserva para el ejercicio por disminución del gasto cardíaco y de la fracción de eyección, disminución de la frecuencia cardíaca máxima, disminución de la capacidad aeróbica o disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo.
- Sistema respiratorio. Disminución de la elasticidad de la pared torácica y pulmonar con disminución del CRF y del VR, disminución de la CV, CVF y del VEMS y disminución de la PO2. Alteración del reflejo tusígeno y de la función ciliar.

3.2.- ENFERMEDADES FRECUENTES

- Enfermedades músculo-esqueléticas. Osteoartrosis, artritis (gota,..), osteoporosis, fracturas de cadera y miembros inferiores, enfermedad de Paget, patología podológica (hallus valgus, hiperqueratosis) y ungueal. Otros (polimialgia reumática, osteomalacia).
- Enfermedades neurológicas. Accidentes cerebrovasculares. Enfermedad de Parkinson. Demencias. Otras (neuropatías periféricas, atrofias multisistémicas, hidrocefalia normotensiva...)
- Enfermedades cardiorespiratorias. Insuficiencia cardíaca severa, cardiopatía isquémica (º III y IV), enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Enfermedad vascular periférica (arterial o venosa).
- Enfermedades neurosensoriales. Déficits visuales (cataratas, glaucoma, retinopatía diabética), déficits auditivos (presbiacusia, tapones de cera), vértigo posicional benigno.
- Causas psicológicas. Depresión, miedo a caer.
- Causas endocrinometabóicas. Diabetes mellitus. Hipotiroidismo. Alteraciones hidro-electrolíticas (deshidratación, hipernatremia, hiponatremia, hipopotasemia e hipercalcemia).
- Debilidad generalizada. Neoplasias en fase terminal. Malnutrición. Anemias.
- Causas yatrogénicas. Fármacos (antiHTA, hipnóticos, sedantes, neurolépticos,). Hospitalización.

3.3.- CAUSAS AMBIENTALES

Barreras arquitectónicas: obstáculos físicos tanto en el domicilio como en el exterior.
· Inexistencia de elementos de ayuda (bastones, andadores, pasamanos,..)

3.4.- FACTORES SOCIALES.

Soledad.
· Falta de apoyo social.

4.-COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD.

Tras una inmovilidad prolongada se producen cambios en los diferentes órganos y sistemas que tienden, además, a perpetuar el síndrome. Los sistemas afectados con mayor relevancia son el sistema cardiovascular y el músculo-esquelético, aunque se afectan la mayoría de los sistemas orgánicos.

Su repercusión en el pronóstico del anciano inmovilizado puede ser más relevante que la propia enfermedad subyacente, pudiendo aparecer incluso tras cortos períodos de encamamiento.

4.1- SISTEMAS AFECTADOS.

Las alteraciones más frecuentes de los principales sistemas en los individuos inmovilizados son

- SISTEMA CARDIOVASCULAR: Hipotensión ortostática. Disminución de la tolerancia al ejercicio. Reducción del volumen circulante y de la reserva funcional. Trombosis venosa profunda y tromboembolismos.·
- SISTEMA RESPIRATORIO: Disminución de la capacidad vital. Aumento producción de moco. Disminución movilidad ciliar. Menor reflejo tusígeno. Atelectasias. Neumonías por aspiración.
- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: Debilidad muscular. Atrofia por desuso. Contracturas, rigidez y deformidad articular. Osteoporosis por inmovilización. Tendencia a las fracturas. Retracciones tendinosas. Posturas viciosas.
- SISTEMA NERVIOSO Deprivación sensorial. Mayor deterioro cognitivo. Alteración del equilibrio y la coordinación. Trastornos de la atención y falta de motivación.
- SISTEMA DIGESTIVO: Pérdida de apetito. Trastornos de la deglución y enlentecimiento digestivo. Tendencia al reflujo gastroesofágico. Estreñimiento e impactación fetal.
- SISTEMA GENITOURINARIO: Retención, Incontinencia, Cálculos. Infecciones urinarias..
- ALTERACIONES METABÓLICAS Y HORMONALES: Balances minerales negativos (N, Ca, S, P, Mg, K, Na). Mayor resistencia a la insulina. Elevación de la parathormona. Deficiencias inmunológicas y alteración de su respuesta.
- PIEL: Áreas cutáneas dolorosas y eritematosas. Maceración y atrofia. Úlceras por presión. Constituyen la principal complicación de la inmovilidad.

Las principales complicaciones, agrupadas por dimensiones en el anciano inmovilizado son:

COMPLICACIONES ORGÁNICAS: Atrofia de la musculatura. Contracturas y anquilosis articulares. Úlceras por decúbito. Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar. Estreñimiento e impactación fetal. Incontinencia esfinteriana. Deprivación sensorial. Las complicaciones cardiorrespiratorias son menos frecuentes que las musculoesqueléticas pero comprometen en mayor medida la vida del paciente.
COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: Trastornos depresivos. Delirium. Síndrome de la incapacidad aprendida (comportamiento regresivo psicomotor). Miedo a caer.·
COMPLICACIONES SOCIALES: Aislamiento social. Incapacitación en el autocuidado. Institucionalización.

5.- VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE INMÓVIL

5.1-. ANAMNESIS

Es fundamental realizar una historia clínica detallada, debiendo recurrir frecuentemente a familiares y cuidadores para completar datos. Deben incluirse los apartados siguientes:

1. SITUACIÓN BASAL. Se debe determinar el tipo y la frecuencia con que el sujeto realizaba habitualmente el ejercicio físico, incluyendo todas las actividades de la vida diaria, subir escaleras, coger peso o realización de gimnasia, footing, montar en bicicleta, etc.

2. FORMA DE APARICIÓN Y GRADO DE INMOVILIDAD. Debe indagarse desde cuando está inmovilizado y la repercusión sobre las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y sobre las recreativas. Debemos analizar:

· Las actividades instrumentales de la vida diaria, que son las que determinan si un sujeto puede ser capaz de vivir de forma totalmente independiente en la comunidad. Se pueden valorar por distintas escalas, siendo la más recomendable por su facilidad y validez la Escala de Lawton.

· Las actividades básicas de la vida diaria (o de autocuidado), que se hallan muy relacionadas con la movilidad, ya que precisan de la misma para su realización. Es de elección la Escala de Barthel, por presentar una buena sensibilidad a los cambios que se producen en estos enfermos.

3. HISTORIA FARMACOLÓGICA. Hay que registrar los motivos de prescripción, duración, dosis… Esto es especialmente importante para determinados fármacos que pueden alterar la movilidad, como los antihipertensivos, los psicofármacos (neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresivos) y los antihistamínicos. Se ha de realizar una cuidadosa evaluación del potencial de riesgo/beneficio para su mantenimiento o no. Es una buena norma a seguir que el fármaco que no es indispensable debe ser retirado.

4. DETECTAR FACTORES DE RIESGO PARA LA INMOVILIDAD. Es necesario evaluar la presencia de patología crónica, estado mental, visión y audición, estado nutricional, historia previa de caídas, antecedentes de fracturas, enfermedad aguda reciente, cambio de domicilio o antecedentes de ingresos hospitalarios recientes.

5. ANALIZAR LOS FACTORES PSICOSOCIALES. Hay que valorar la edad, estado civil, nivel educativo, nivel socioeconómico, entorno social y familiar, ya que estos factores pueden condicionar o agravar un problema de movilidad. El conocimiento de los recursos sociales (relaciones sociofamiliares, grado de apoyo social formal e informal) se puede conseguir mediante escalas de valoración como el OARS.

6. EVALUAR LAS CONDICIONES AMBIENTALES. Debemos determinar la presencia de barreras arquitectónicas en el acceso a la vivienda, iluminación, características del suelo, obstáculos en los lugares de paso y situación del baño y la cocina como lugares más problemáticos. En este aspecto es fundamental la realización de la visita domiciliaria.

5.2-. EXPLORACIÓN GENERAL

La exploración de los pacientes con inmovilidad debe ser exhaustiva, prestando especial atención a los sistemas cardiorrespiratorio, músculo-esquelético y nervioso

1. CARDIORRESPIRATORIA. Descartar ortostatismo y alteraciones del volumen intravascular. Valorar respuesta hipertensiva al ejercicio, grado de ejercicio que provoca disnea o angina y posible claudicación intermitente.

2. MUSCULOESQUELÉTICA. Rango de movilidad activa y pasiva (especialmente extensión de cadera y rodilla y dorsiflexión de tobillo); fuerza muscular (sobre todo cuádriceps y glúteos -bipedestación- y tríceps, deltoides y pectorales. Valorar en decúbito, contra gravedad y contrarresistencia.

3. NEUROLÓGICA. Explorar tono, reflejos posturales y sensibilidad (superficial, profunda y esterognósica).

4. PIEL. Buscar úlceras por presión incipientes y zonas de fragilidad que requieran protección.

5. EVALUACIÓN PODOLÓGICA. Valorar estado de la piel, vascularización, anejos (uñas), deformidades y zonas dolorosas. Tipo de calzado utilizado (suela, fijación, altura del tacón..).

6. EVALUACIÓN SENSORIAL. Vista y oído, sensibilidad superficial y profunda y conservación del esquema corporal.

7. EVALUACIÓN MENTAL. Incluir aspectos cognitivos y afectivos, pues influyen en la motivación.

· Evaluación cognitiva. Evaluar la memoria inmediata y a corto plazo, el cumplimiento de múltiples órdenes (en tres fases), la atención y concentración. Está especialmente indicado el Mini-examen cognitivo.

· Evaluación afectiva. Detectar presencia de ansiedad o depresión. Para esta última se puede utilizar la Geriatric Depression Scale.

5.3- EXPLORACIÓN DE LOS NIVELES DE MOVILIDAD

Para valorar la movilidad del paciente, este debe llevar su calzado y vestido habituales y usar los dispositivos de ayuda (bastones, andador) que emplee normalmente. A ser posible, se realizará la valoración en el medio en que se desenvuelva de forma habitual. La exploración de la movilidad comprende:

· Cambios posturales y transferencias. Se examinará la movilidad en la cama, capacidad de girar y de incorporarse a la posición de sentado. A continuación se evaluará la realización de las transferencias de la cama a la silla, al baño… Debe reflejarse si el paciente realiza los cambios posturales y las transferencias de manera independiente, con vigilancia, con escasa ayuda o con importante ayuda.

· Evaluación de la marcha y del equilibrio. Su valoración requiere instrumentos específicos de medida, siendo recomendables a nivel de atención primaria dos escalas por su rapidez y fiabilidad:

- Test de levántate y anda cronometrado ("Timed Up and Go test"). Consiste en hacer que el sujeto se levante se siente. Este test predice la capacidad de un sujeto para movilizarse de forma autónoma y es sensible a los cambios funcionales que sufre a lo largo del tiempo.
- Escala de Tinetti. Tiene la ventaja de evaluar no solo la marcha sino también el equilibrio. La evaluación de la marcha es especialmente compleja puesto que hay que considerar los "cambios normales" asociados a la edad: pasos cortos, menor velocidad, aumento de la base de sustentación,

5.4- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La práctica de estas exploraciones se decidirá de forma individual según la historia clínica y la exploración física: radiografía de tórax, serie radiográfica ósea, análisis hematológicos y bioquímicos, hormonas tiroideas, ECG, valoración oftalmológica, otológica, podológica, etc

6.- MANEJO DEL INMOVILISMO

6.1-. PLAN DE ACTUACIÓN

Una vez valorada la situación de movilidad del enfermo se realizará un plan de actuación con unos objetivos individuales y realistas que se centrarán en:· Tratamiento de la causa de inmovilidad.

· Plan de rehabilitación encaminado al Tto de la inmovilidad existente y evitar su progresión.
· Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar.
· Prevención de las complicaciones asociadas.

Hay que tener en cuenta que las consecuencias de la inmovilidad se empiezan a evidenciar rápidamente por lo que la actuación diagnóstica y terapéutica ha de ser muy rápida.

El objetivo será recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible. El programa debe ser individualizado y progresivo, asegurando que no sobrepase la capacidad funcional del sujeto, que la respuesta cardiovascular sea la adecuada y se evite el riesgo de lesiones.

La determinación del potencial rehabilitador (indicador pronóstico de los resultados que un paciente alcanzará dentro de un programa terapéutico) y la monitorización de los resultados se puede realizar mediante la Escala de Barthel, ya que valora de forma exhaustiva las actividades de la vida diaria, es sensible a pequeños cambios y permite discernir los pacientes con mejor pronóstico rehabilitador. Un marcador pronóstico desfavorable es la dependencia en más de 3 actividades de la vida cotidiana. Por el contrario un índice de Barthel mayor de 60 se correlaciona con la probabilidad más alta de continuar en su domicilio a los 6 meses.

Antes de iniciar cualquier tratamiento deben asegurarse unas adecuadas condiciones de hidratación, nutrición, ritmo intestinal, control del dolor, sueño adecuado, evitar el exceso de medicación sedante, atención del aspecto externo: ropa y calzado, gafas y audífono, si los necesitara. Además debemos actuar sobre el entorno (eliminar barreras arquitectónicas, ayudas técnicas, correcta iluminación, etc.) y proporcionar un apoyo sociofamiliar adecuado.

6.2- CUIDADOS GENERALES DEL ANCIANO INMOVILIZADO

6.2.1 Prevención de los problemas cutáneos.
La aparición de úlceras por presión es una de las complicaciones más graves en el paciente inmovilizado. Para valorar su riesgo se puede utilizar la Escala de Norton. Las actividades preventivas a realizar son

1.- CAMBIOS POSTURALES. Deben seguir una rotación determinada, respetando siempre la misma postura y la alineación corporal. Realizar los cambios cuidadosamente, sin arrastrar al paciente, evitando las fuerzas de cizallamiento y fricción. Repartir el peso del cuerpo por igual a fin de evitar dolores musculares por contracturas de compensación.

· En pacientes acostados deben hacerse cada 1-2 horas, para minimizar los efectos de la presión continuada sobre las prominencias óseas.
· En pacientes sentados se realizarán cada 10 minutos, levantando al mismo durante 10 minutos, para evitar la aparición de úlceras por presión a nivel sacro.

2. HIGIENE. Con agua y jabón neutro, y con esponja suave, seguida de un buen aclarado y secado perfecto (especialmente los pliegues). La cama y/o silla estarán limpias, secas y sin ningún objeto extraño (migas de pan,..). Las sábanas deben ser suaves y no formar arrugas. La habitación bien ventilada y a temperatura adecuada.

3. MASAJE. Activar la circulación, favorece la relajación muscular, estimula la sensibilidad y facilita la relación. También ayuda a mantener el esquema corporal. Debe realizarse suavemente, moviendo con delicadeza la piel y el tejido celular subcutáneo mediante movimientos circulares amplios (amasado), o pellizcando y soltando nuevamente con los dedos el plano muscular. Se puede utilizar una crema hidratante.

4. ALMOHADILLADO. En las zonas de mayor presión como codo, rodilla, sacro, trocánteres, escápulas, etc.

5. APORTE DE LÍQUIDOS Y ALIMENTOS. Evitar déficits proteicos. Recomendar una ingesta de 1-1,5 litros de agua al día. Es conveniente un aporte de vitamina C (1 gr. al día en úlceras ya establecidas) y de Zn (15 mg/día) en la dieta.

6.2.2 Prevención de complicaciones músculo-esqueléticas.
Debemos prestar atención a la postura y a la alineación corporal, así como la realización de movimientos precoces mediante ejercicios activos o pasivos, según la situación del paciente.

6.2.3.Prevención de complicaciones cardiovasculares. Debemos controlar la presión arterial y la frecuencia cardíaca en busca de alteraciones del ritmo, así como evitar embolismos pulmonares y flebitis.

6.2.4.Prevención de complicaciones respiratorias.
El estancamiento de mucosidades es un problema a prevenir. Para ello:

· En pacientes encamados se aconseja mantener la cabeza de la cama elevada, realizar fisioterapia respiratoria, informar al paciente que debe realizar inspiraciones profundas, toser y expectorar; en ocasiones será conveniente el uso de aerosoles y se aconseja beber abundante líquido para fluidificar las secreciones y favorecer su expulsión.

· En el caso de pacientes poco colaboradores o gravemente incapacitados podemos instaurar drenaje postural de forma precoz, cuya finalidad es la eliminación pasiva de las secreciones del área bronquial específica mediante la colocación del paciente en posturas en las que actúe la gravedad. Para ser efectivas, estas posiciones deben mantenerse durante 20-30 minutos y repetirlas un mínimo de tres veces al día. Se puede utilizar también la percusión o clapping, que solo tiene efecto sobre las mucosidades organizadas en masa. La percusión debe ser suave teniendo en cuenta la osteoporosis y el dolor.

6.2.5 Prevención de las complicaciones gastrointestinales.
- El estreñimiento es un problema muy frecuente. Como norma general, la dieta debe ser suficiente, equilibrada, rica en fibras, variada, de fácil ingestión, digestión y absorción. Además debemos:
- Revisar el estado de la boca (dentición, prótesis mal acopladas, etc.).
- Potenciar la comida fuera de la cama y en compañía para prevenir la anorexia.
- Incorporar al paciente encamado para evitar problemas de broncoaspiración.
- Favorecer un patrón horario de defecación y preservar su intimidad.

6.2.6.Prevención de las complicaciones genitourinarias.
El problema más acuciante es la incontinencia, así como el vaciado vesical incompleto, pues favorecerán las infecciones urinarias y la formación de cálculos. Es importante:

- Mantener una adecuada posición en la micción y condiciones de intimidad.
- Si existe vaciado incompleto recomendar contraer voluntariamente la pared abdominal o ejercer presión manual sobre ella.
- En caso de incontinencia realizar ejercicios de entrenamiento del detrusor como los ejercicios de Kegel (empezar a orinar y dejar de hacerlo varias veces a lo largo de una evacuación normal).

6.2.7. Prevención de problemas psicológicos. Debemos
-Favorecer la expresión de los sentimientos y animar a compartir las emociones.
-Mantener la motivación planteando objetivos accesibles a corto y medio plazo. Favorecer las visitas y la conversación con el anciano sobre su vida, su pasado y sus intereses.
-Personalizar el entorno mediante objetos con significado (fotos, vestidos, otros objetos personales).

6.3- APROXIMACIÓN PROGRESIVA A LA MOVILIZACIÓN

6.3.1.Paciente encamado.
Si la inmovilidad es total deben realizarse cambios posturales pasivos, como mínimo cada dos horas, asegurando que la postura sea correcta (especialmente importante tras un ACV)

Se iniciarán ejercicios para aumentar el rango de movilidad articular inicialmente pasivos. Las maniobras deben realizarse cuidadosamente sin tratar de vencer la espasticidad de forma enérgica ni provocar dolor. Es más eficaz y segura la realización de una actividad suave y prolongada que movimientos vigorosos. El empleo adicional de calor sobre las articulaciones hace posible que el estiramiento sea mayor y se reduzca el dolor.

En cuanto sea posible el paciente debe realizar ejercicios de movilización activa en la cama: girar hacia los lados y flexionar el tronco hacia delante. Hay que ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama periódicamente, con los pies apoyados en el suelo, aumentando el tiempo de sedestación poco a poco, hasta que se mantenga el equilibrio sin ayuda y pueda estar sentado media hora tres veces al día.

6.3.2.Sedestacion en sillón
La transferencia de la cama a la silla se hará estando el enfermo sentado en la cama, con los pies apoyados en el suelo, asirá los brazos del sillón e impulsará el cuerpo. Se debe aumentar progresivamente el tiempo que el paciente está sentado fuera de la cama a lo largo del día, comenzando por una hora dos veces al día. Es importante que mantenga una postura correcta (tronco erguido y cabeza alineada), si es preciso con la ayuda de almohadas, y que siga ejercitando la movilización de miembros. La elevación de los pies sobre una banqueta ayudará a prevenir la aparición de edemas. La sedestación es el objetivo mínimo que se ha de conseguir en todo paciente, ya que al mantener la postura vertical del tronco se facilita la alimentación y se evita la aspiración. La sedestación tiene además un efecto psicológico positivo.

6.3.3.Bipedestación.
El paciente debe intentar levantarse y mantener la bipedestación ayudado por dos personas o apoyándose en un andador situado enfrente. Debe mantener la posición erecta sin flexionar caderas ni rodillas. En los primeros días es normal que el paciente refiera gran inestabilidad, lo cual no debe llevar al abandono del ejercicio, sino a un ajuste en la duración del mismo. Se practicará el equilibrio con el apoyo sobre un solo pié y de forma alterna, con los pies en tándem.

6.3.4.Deambulación.
Se debe practicar la deambulación diaria, a paso lento pero con distancias crecientes, contrarrestando el miedo a caer hacia atrás y vigilando la aparición de automatismos (por ejemplo el balanceo de brazos). Inicialmente se puede utilizar un andador, posteriormente un bastón o sin apoyo. Hay que vigilar la tolerancia cardiorrespiratoria. El objetivo es conseguir que el anciano sea capaz de deambular por su domicilio y realizar las AVD con el menor grado de ayuda posible.

6.3.5.Mantenimiento.

Debe adecuarse al grado de tolerancia física del paciente. El programa debe incluir ejercicios respiratorios, flexionar y extender los miembros, practicar levantarse-sentarse, dar paseos cortos varias veces al día, y si es posible, realizar algún tipo de gimnasia. El objetivo fundamental es reforzar los grupos musculares directamente implicados en asegurar la autonomía en las actividades de la vida diaria, sobre todo para la deambulación. La coordinación puede potenciarse con la realización seriada de un determinado ejercicio. Las manualidades son una buena alternativa.

6.4- AYUDAS TÉCNICAS Y ADAPTACIONES EN EL HOGAR

6.4.1.Elementos auxiliares para la movilización
Aumentan la estabilidad de la marcha, incrementan la base de sustentación, descargan parte del peso que soportan las extremidades inferiores, con lo que disminuye el dolor y proporcionan confianza y seguridad. Entre estos elementos destacan:

· El bastón, está justificado en casos de debilidad muscular de un miembro inferior, para aliviar dolores articulares secundarios a la marcha, ampliar la base de sustentación si existe inestabilidad, compensar deformidades o como punto de referencia si existe deficiencia sensorial. Debe usarse en el brazo contralateral a la pierna afecta ya que así se produce un patrón de la marcha normal y se aumenta más la base de sustentación. La longitud del bastón debe corresponder a la altura entre el suelo y la apófisis estiloides del cúbito, estando el paciente de pié con los brazos caídos.

Las muletas, que proporcionan mas sujeción, descarga y estabilidad. Se utilizan en casos de debilidad muscular en ambos miembros inferiores, incapacidad para apoyar uno de ellos, incapacidades de la mano y de la muñeca o afección importante del equilibrio. Hay dos tipos fundamentales: las que se ajustan en el codo y las axilares. Las primeras son preferibles por ser más ligeras, dan mayor autonomía (por ejemplo, al abrir puertas) y no producen complicaciones como la compresión del plexo braquial.

El empleo de bastones o muletas aumenta el gasto de energía en la deambulación hasta en un 60%, por lo que debe potenciarse la resistencia y la fuerza de extremidades y tronco.

· El andador, cuyo uso es recomendable tras períodos prolongados de inmovilidad con debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Existen distintos tipos: de cuatro patas, con ruedas, etc. La elección dependerá de las características del enfermo; así los que tienen ruedas son preferibles si hay dolor en el hombro y en general producen una marcha más rápida y suave aunque más insegura.

6.4.2.Adaptaciones en el hogar
Son otra forma de mejorar la movilidad. Entre estas adaptaciones podemos citar:

· Escaleras: puede reducirse la altura intercalando peldaños intermedios, debe haber pasamanos a ambos lados y si es posible se emplearán rampas aunque evitando que la inclinación sea excesiva.

· Puertas: se intentará que tengan la máxima altura y facilitar el mecanismo de apertura. Son útiles los mecanismos de cierre retardados para los individuos que se mueven con lentitud.
· Mobiliario: conviene que haya espacio amplio para la movilización; es útil la colocación de muebles en lugares estratégicos y bien anclados que permitan apoyarse, así como de pasamanos en los pasillos. Las sillas deben ser firmes, con altura adecuada que facilite el incorporarse, respaldo alto que supere la altura de la cabeza y con brazos, preferiblemente forrados, ya que se ejerce mucha fuerza con las manos al levantarse.
· La altura de la cama se ajustará para facilitar las transferencias.

7. PREVENCION DEL INMOVILISMO

La mejor medida preventiva es mantener el grado de movilidad. Diversos estudios coinciden en señalar el ejercicio y en general la actividad física, como principal factor para prevenir la inmovilidad. Los beneficios del ejercicio no disminuyen con la edad, así se produce un aumento de la capacidad cardiovascular, de la musculatura y de la densidad ósea, disminuye la ansiedad, la hostilidad y los síntomas depresivos y favorece la socialización.

El anciano que lleva un tipo de vida autónoma y activa con la realización regular de ejercicio tiene disminuido estadísticamente su riesgo de mortalidad. Los mayores que han hecho ejercicio desde siempre envejecen mejor y presentan menor incapacidad funcional. Según diversos estudios la población que realiza menos ejercicio físico son los ancianos muy mayores y de sexo femenino.

Es necesario estimular al anciano a mantenerse activo y proponerle que acuda a clubes de ancianos o centros de día, si es posible. Además es importante permitir al anciano que realice o participe todo lo que pueda en las actividades de la vida diaria y a su propio ritmo. Hay que evitar la sobreprotección por parte del cuidador, haciendo por él las tareas "más rápido y mejor" ya que así se acelera el grado de dependencia.

PERSONAS EN RIESGO DE SÍNDROME DE INMOVILIDAD

Hay dos grupos que debemos identificar:
Anciano sedentario, que es aquel que no ha incorporado en su actividad de vida cotidiana un ejercicio físico vigoroso, de clara repercusión en el consumo energético.
· Anciano frágil (desde la perspectiva de la movilidad), que es aquel que ha limitado sus actividades extras, aunque mantiene un nivel adecuado para vivir en comunidad. Tiene una reserva funcional apenas suficiente y una fuerza, resistencia y flexibilidad muscular escasas. Suelen coexistir en él diversos síndromes geriátricos

El médico de Atención Primaria debe evaluar periódicamente las capacidades funcionales en estos dos grupos de ancianos, así como en aquellos que han sido recientemente dados de alta en un hospital.

8-. CONDICIONES GENERALES EN LA PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO

La prescripción del ejercicio en el anciano debe cumplir una serie de condiciones.

· Realizar revisiones periódicas del estado físico, ajustando de forma individualizada el tipo de ejercicios y actividades que puede realizar. Así, hay que tener en cuenta la frecuente pluripatología a nivel cardiovascular y músculo-esquelética.
· Establecer con el anciano unos objetivos mínimos de actividad dependiendo de su capacidad funcional.
· Prestar atención al correcto aprendizaje de las técnicas.
· Evaluar la motivación del anciano ya que la capacidad de disfrute y el entretenimiento constituyen el mejor factor de adhesión al ejercicio. Por tanto debe adaptarse a los gustos individuales.

Entre las actividades recomendadas de forma general podemos incluir caminar, montar en bicicleta, natación, golf, baile, jardinería, etc.

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda realizar un ejercicio físico aeróbico durante más de 30 minutos, más de tres días en semana y con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardíaca teórica (FCT=220-Edad).

8.1-. CARACTERÍSTICAS DE LAS SESIONES DE EJERCICIOS

En ancianos sanos las sesiones de ejercicios deben incluir:

· Una fase de calentamiento con estiramientos musculares (de 3 a 5 minutos) y paseo de 5 a 10 minutos de duración.
· Ejercicios de fortalecimiento (extensores de brazos, pesos y poleas, uso de escaleras y escalones) y coordinación-equilibrio.
· Ejercicios de resistencia progresiva (saltos, carrera...).
· Terminar con un período de enfriamiento no superior a los 10 minutos, con ejercicios de estiramiento muscular y paseo ligero con velocidad decreciente.

En resumen, la actividad incluirá trabajo de flexibilidad (estiramiento), fortalecimiento y coordinación-equilibrio y en un segundo momento resistencia (capacidad aeróbica). Es más importante la continuidad en el ejercicio que la intensidad. Se recomienda iniciar el ejercicio dos o tres días a la semana hasta llegar hasta cinco, alternando la actividad física con situaciones de reposo. De igual manera el esfuerzo físico se irá intensificando de manera progresiva.